Respostas de A a Z

Behavioral care services (serviços de cuidados comportamentais):

Avaliação e serviços terapêuticos usados no tratamento de problemas de saúde mental e abuso de substâncias.

Beneficiário:

Uma pessoa que está qualificada para receber benefícios de um plano de saúde. Ocasionalmente, o termo "beneficiário" é usado para dependentes qualificados inscritos em um plano de benefícios; o termo “beneficiário” também pode ser usado para indicar uma pessoa qualificada para os benefícios, como funcionários e dependentes qualificados.

Benefit year (ano do benefício):

O período de cobertura, geralmente de 12 meses, usado para a administração de um plano de benefícios de saúde.

Benefícios:

Parte dos custos dos serviços cobertos pagos por um plano de saúde.

Por exemplo, se um plano completar o valor de uma conta médica após um copagamento de uma consulta, esse valor será o "benefício". Se o plano pagar 80% do custo razoável e habitual dos serviços cobertos, esse pagamento de 80% será o "benefício".

Benefits package (pacote de benefícios):

Termo usado informalmente para se referir ao plano de benefícios do empregador ou às opções de plano de benefícios que o empregado pode escolher. O termo "pacote de benefícios" destaca o fato de um plano de benefícios de saúde ser uma compilação de benefícios específicos.

Board-certified (certificado pelo conselho):

Qualquer médico que tenha concluído a faculdade de medicina, o estágio e a residência na especialidade escolhida e que tenha sido aprovado em um exame conduzido por um grupo (ou conselho) de pares.

Brand-name drug (medicamento de marca):

Medicamento fabricado por uma empresa farmacêutica que decidiu patentear sua fórmula e registrar a marca.

Care management (gestão de atendimento):

Também chamado de gestão da saúde. Serviços e programas de assistência médica criados para ajudar pessoas com certas condições de longo prazo a gerenciar melhor os próprios cuidados e o tratamento em geral.

Carrier (operadora):

Um termo historicamente usado para seguradoras licenciadas, embora agora também possa ser usado para incluir HMOs.

Case management (gestão de casos):

Coordenação de serviços para ajudar a satisfazer às necessidades de atendimento de saúde do paciente, geralmente quando este tem uma condição que requer vários serviços de diversos provedores. Esse termo também é usado para se referir à coordenação de atendimentos durante e após uma internação hospitalar.

Centers for Medicare & Medicaid Services:

O órgão federal responsável pela administração dos programas Medicare e Medicaid.

Centros de Excelência:

Centros de Excelência são hospitais ou clínicas que recebem pontuações altas em economia de custos e eficácia no procedimento e no tratamento de determinadas doenças, com base em dados de pacientes disponíveis publicamente.

Charge Amount (valor cobrado):

O valor cobrado por um provedor pelos serviços prestados a um participante.

Claim (reivindicação):

Uma reivindicação é um pedido de pagamento nos termos de um plano de benefícios de saúde. Ela pode ser enviada por um associado ou por um provedor.

Claim Status (status da reivindicação):

O estado da reivindicação, por exemplo: paga, pendente etc.

Clinical Practice Guidelines (Diretrizes de Prática Clínica):

Também chamadas de Diretrizes de Política Médica. Procedimentos gerais e sugestões sobre o que constitui uma gama aceitável de práticas para doenças ou condições específicas. Essas diretrizes geralmente são desenvolvidas por um consenso de médicos em um determinado campo, como radiologia ou cardiologia.

Cosseguro:

A parte das despesas qualificadas que os associados do plano são responsáveis por pagar, na maioria das vezes, após o pagamento da franquia. O cosseguro costuma ser determinado como uma porcentagem do encargo real total do provedor ou o valor permitido.

Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA, ou Lei de Reconciliação do Orçamento Consolidado Omnibus):

Uma lei federal que exige que a maioria dos empregadores ofereça aos empregados cobertos e dependentes cobertos que, de outra forma, perderiam a cobertura de saúde por razões especificadas na lei, a oportunidade de adquirir a mesma cobertura de benefícios de saúde que o empregador oferece aos demais empregados. A continuidade da cobertura só pode durar por um período máximo especificado (geralmente 18 meses para empregados e dependentes que de outra forma perderiam a cobertura devido à perda de emprego ou redução da hora de trabalho, ou 36 meses para dependentes que perderiam a cobertura por outros motivos que não a perda de emprego pelo empregado).

Consulta:

Uma conversa com outro profissional de saúde quando uma segunda opinião é necessária durante o diagnóstico ou tratamento. Normalmente, a consulta é encaminhada por um médico de cuidados primários.

Consumer-Directed Health Care (CDHC, ou assistência médica voltada ao consumidor):

Termo que se refere a planos de saúde em que os empregados têm uma conta pessoal de saúde, como uma conta-poupança de saúde (HSA) e/ou um acordo de reembolso de despesas médicas (HRA), dos quais pagam diretamente as despesas médicas.

Consumer-Directed Health Plans (CDHP, ou planos de saúde voltados ao consumidor):

Planos de saúde voltados para o consumidor que normalmente oferecem custos de prêmio reduzidos, em troca de uma franquia maior. Além disso, muitos oferecem incentivos e ferramentas para gerenciar as decisões de assistência médica e os custos associados a elas.

Um típico plano voltado para o consumidor também pode incluir:

● Ferramentas on-line que ajudam você a tomar decisões sobre suas escolhas de plano de saúde, quanto contribuir para sua conta-poupança de saúde, dando a você controle sobre suas decisões de assistência médica.

● Informações on-line necessárias para você aprender a tomar decisões embasadas sobre a sua assistência médica, cobertura preventiva com pouco ou nenhum custo (franquias não se aplicam) e/ou

● Outros recursos de suporte, como linhas telefônicas para enfermeiros, orientadores em atendimento de saúde e programas de gestão de doenças.

Contrato:

Um acordo legal entre um assinante individual ou um grupo de empregadores e um plano de saúde que descreve os benefícios e as limitações da cobertura.

Contract holder (titular do contrato):

O indivíduo que possui o contrato de serviços cobertos pelo plano de saúde (também chamado de assinante).

Coordenação de benefícios:

Uma disposição em um contrato que se aplica quando uma pessoa está coberta por mais de um programa de benefícios de saúde em grupo. Ela exige que o pagamento de benefícios seja coordenado por todos os programas para eliminar o excesso de seguro ou a duplicação de benefícios.

Copagamento:

A quantia que um associado do plano deve pagar ao provedor no momento do serviço. Também chamado de copagamento, esse valor varia de acordo com as especificações de um determinado contrato de plano de saúde.

Cobertura:

Os benefícios que são fornecidos de acordo com os termos de um plano de benefícios de saúde específico do participante.

Covered Services (serviços cobertos):

Serviços hospitalares, médicos e outros serviços de assistência médica incorridos pelo inscrito que têm direito ao pagamento de benefícios de acordo com um contrato

de benefícios de saúde. O termo define o tipo e o valor da despesa que serão considerados no cálculo dos benefícios.

Credenciamento:

O processo pelo qual uma seguradora de saúde analisa as credenciais de um provedor de assistência médica em relação aos critérios exigidos para participar de uma rede de atendimento gerenciado.

Cuidados de custódia:

O atendimento prestado principalmente para atender às necessidades pessoais de um paciente. Ele não se destina a ser curativo ou fornecer tratamento médico.

Effective Date (data de vigência):

A data de início da cobertura de um plano de benefícios de saúde.

Eligible (qualificado):

As diretrizes usadas para determinar quem se qualifica para a cobertura de um plano de seguro saúde.

Emergência:

Um acidente ou doença súbita que uma pessoa leiga acredita que precisa ser tratada imediatamente ou pode resultar em morte, complicações graves de saúde ou deficiência permanente.

Importante: se você acredita estar passando por uma emergência médica com risco de vida, ligue para 911 ou o número de emergência local e procure ajuda médica imediatamente.

Employee Assistance Program (EAP, ou Programa de assistência ao empregado):

Um EAP é um programa de avaliação e encaminhamento ou um programa de aconselhamento de curto prazo que alguns empregadores compram de uma seguradora de saúde e colocam à disposição dos empregados como parte dos benefícios do plano de saúde.

Employee Retirement Income Security Act (ERISA, ou Lei de Proteção da Aposentadoria do Trabalhador):

Uma lei federal que protege a aposentadoria dos trabalhadores dos EUA, estabelecendo regras de relatórios e requisitos fiduciários para participação, aquisição, financiamento; e garantias de rescisão de certos planos a serem segurados e administrados pela Pension and Benefits Guaranty Corporation (PBGC). A PBCG é uma seguradora que garante o pagamento de benefícios de pensão até determinado limite, em caso de rescisão do plano.

Enrollee (inscrito):

Um indivíduo inscrito e qualificado para cobertura de um contrato de plano de saúde. Também chamado de associado ou assinante.

Exclusões:

Condições ou serviços específicos que não são cobertos pelo contrato de benefícios.

Experimental Procedures (procedimentos experimentais):

Procedimentos e tratamentos experimentais, investigacionais ou não comprovados.

Explanation of benefits (EOB, ou explicação de benefícios):

Uma declaração fornecida pelo seu plano de saúde que explica os benefícios oferecidos, os valores de reembolso permitidos, quaisquer franquias, cosseguro ou outros ajustes realizados e o valor líquido pago.

Extended care facility (ECF, ou clínica de saúde):

Uma instituição de cuidados médicos para pacientes que requerem custódia de longo prazo ou cuidados médicos, especialmente para doenças crônicas ou uma condição que exija terapia de reabilitação prolongada. Também chamada de estabelecimento de atendimento de longo prazo.

Federal Mental Health Parity Act (Lei Federal de Paridade de Saúde Mental):

Uma lei federal que proíbe os planos de saúde em grupo de impor limites em dólares aos benefícios de saúde mental que resultariam em uma cobertura mais restritiva do que a dos benefícios de assistência médica.

Flexible Spending Account (FSA, ou conta de despesas flexíveis):

Uma conta que reembolsa o participante por custos de saúde qualificados ou despesas com atendimento de dependentes por meio de uma conta-poupança antes dos impostos. Os empregados financiam a conta e, no final de cada ano, o valor não usado é confiscado pelo titular da conta.

Formulário:

Uma lista pré-aprovada de medicamentos comumente prescritos. A maioria das seguradoras de saúde mantém algum tipo de formulário. Os formulários costumam ser elaborados por um comitê de médicos e farmacêuticos e incluem medicamentos de marca e genéricos. Os medicamentos incluídos no formulário geralmente são cobertos pelos benefícios de um plano de seguro saúde.

Formulary management (gestão de formulários):

Programas clínicos desenvolvidos e mantidos por médicos e farmacêuticos do plano que ajudam a gerenciar o uso dos medicamentos cobertos, equilibrando eficácia clínica e custo.

Generic drug (medicamento genérico):

Um medicamento prescrito que tem a mesma fórmula de princípio ativo de um medicamento de marca. O medicamento genérico é conhecido apenas pelo nome da sua fórmula, e ela está disponível para qualquer empresa farmacêutica. Os medicamentos genéricos são classificados pela Food and Drug Administration (FDA) como tão seguros e eficazes quanto os medicamentos de marca e, normalmente, são mais baratos.

Generic substitution (substituição por genéricos):

Uso de medicamentos genéricos, em vez de uma marca, na prescrição. Massachusetts e vários outros estados têm leis que exigem a substituição por genéricos, a menos que indicado de outra forma pelo médico que está fazendo a prescrição.

Grievance (reclamação):

Uma reclamação sobre a qualidade do atendimento ou serviço prestado pela Blue Cross ou um provedor de assistência médica. Uma reclamação não deve contestar uma cobertura ou decisão de pagamento.

Group health coverage (cobertura de saúde em grupo):

Um plano de benefícios de saúde que cobre um grupo de pessoas, como empregados de uma empresa, conforme permitido pelas leis estaduais e federais.

HIPAA:

Health Insurance Portability and Accountability Act (Lei de Portabilidade e Responsabilidade dos Planos de Saúde) de 1996. A lei tem várias partes:

• A primeira parte trata da portabilidade do seguro saúde e foi criada para proteger a cobertura dele para os trabalhadores e suas famílias quando eles mudam de emprego ou são demitidos.  
• Outra parte da lei visa reduzir os custos administrativos de fornecer e pagar por assistência médica por meio da padronização.
• A lei também inclui requisitos para proteger a privacidade de informações de saúde dos indivíduos. Planos de saúde, provedores e outras organizações com acesso a informaçõesde saúde protegidas são cobertos pelos requisitos da HIPAA.

Health Care Financing Administration (HCFA, ou Administração de financiamento de assistência médica):

O antigo nome do órgão federal responsável por administrar o Medicare e a participação federal no Medicaid. Confira Centers for Medicare & Medicaid Services.

Health Maintenance Organization (HMO, ou Organização de manutenção da saúde):

Uma organização que organiza um amplo espectro de serviços de assistência médica que geralmente incluem tratamento hospitalar, serviços médicos e muitos outros tipos de serviços de saúde com ênfase em cuidados preventivos.

Health Savings Account (HSA, ou conta-poupança de saúde):

Um veículo financeiro no qual os associados podem pagar pelos custos de saúde por meio de uma conta-poupança totalmente segurada e isenta de impostos. Empregados, empregadores ou ambos financiam a conta. Uma HSA está sujeita aos regulamentos exigidos pelo governo federal que limitam a cobertura de saúde à seção 213(d) do IRS. Todos os valores aplicados pelo empregado que não forem usados são transferidos indefinidamente durante a vida do participante.

Health plan (plano de saúde):

Um termo que tem significados diferentes dependendo do contexto. "Plano de saúde" pode ser usado para significar um HMO, um plano de benefícios de saúde fornecido por um empregador aos empregados ou um plano de benefícios de saúde oferecido aos empregadores por uma seguradora ou administradora terceirizada.

Health reimbursement arrangement (HRA, ou acordo de reembolso de despesas médicas):

Um veículo financeiro em que o associado pode ser reembolsado pelo empregador por despesas de saúde cobertas, até um determinado valor anual. Alguns empregadores permitem que os empregados transfiram o saldo de HRA de um ano para o outro, no entanto, a maioria dos saldos de HRA não é transferível. Eles revertem para a empresa quando o empregado encerra a cobertura de saúde ou deixa o emprego.

Home Health Care (assistência médica domiciliar):

Serviços de saúde prestados no domicílio de uma pessoa que está confinada. Eles são prestados a pessoas que não precisam de atendimento clínico, mas que requerem serviços de enfermagem ou terapia, suprimentos médicos e serviços ambulatoriais especiais.

Hospice (atendimento paliativo):

Uma unidade de saúde que oferece atendimento paliativo para doentes terminais.

Hospital:

Uma instituição cuja função principal é oferecer serviços de internação diagnóstica e terapêutica para uma variedade de condições médicas cirúrgicas e não cirúrgicas. Além disso, a maioria dos hospitais oferece serviços ambulatoriais, inclusive atendimento de emergência.

The Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS):

Um conjunto básico de medidas de desempenho desenvolvido por meio do esforço colaborativo do National Committee for Quality Assurance (NCQA, ou Comitê Nacional para Garantia de Qualidade), grupos de empregadores e compradores de serviços de saúde. HEDIS é uma marca registrada do National Committee for Quality Assurance.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO):

A JCAHO é uma organização independente sem fins lucrativos, cuja missão é melhorar a qualidade do atendimento prestado ao público por meio do fornecimento de acreditação de cuidados de saúde e serviços relacionados que apóiam melhorias de desempenho em organizações de saúde. Esta comissão conjunta avalia e acredita hospitais e organizações de saúde que fornecem atendimento gerenciado (como planos de saúde, organizações de provedores preferenciais e sistemas de entrega integrados), atendimento domiciliar, atendimento de longo prazo, atendimento de saúde comportamental, laboratório e serviços de atendimento ambulatorial.

Limitações:

Pode haver disposições específicas na cobertura de plano de saúde de um grupo que limitam a cobertura de certos benefícios a condições ou circunstâncias específicas.

Long-term care (atendimento de longo prazo):

Serviços que são normalmente prestados em instalações de enfermagem qualificada, cuidados intermediários, cuidados pessoais ou idosos.

National Committee on Quality Assurance (NCQA):

Uma organização independente e sem fins lucrativos que avalia a qualidade dos planos de saúde e verifica as credenciais dessas organizações.

Network (rede):

Um grupo de provedores de assistência médica sob contrato com uma empresa de atendimento gerenciado em uma região específica.

Non-Participating Provider (provedor não participante):

Prestador de serviços médicos que não assinou contrato com um plano de saúde.  

Non-group health coverage (cobertura de saúde não de grupo):

Cobertura de saúde adquirida diretamente de uma seguradora de saúde, não por meio de um grupo como um empregador. Às vezes chamado de plano de pagamento direto.

Qualified Medical Expense (QME, ou despesa médica qualificada):

O Código de Receita Interna, Seção 213(d), define despesas qualificadas, em parte, como valores de "assistência médica" pagos por seguro ou "para diagnóstico, cura, mitigação, tratamento ou prevenção de doenças, ou com a finalidade de afetar qualquer estrutura ou função do corpo..." Para qualificação, essas despesas devem ter a finalidade de aliviar ou prevenir deficiências físicas ou doenças. Despesas exclusivamente por motivos cosméticos geralmente não são consideradas para cuidados médicos.

Entre os exemplos estão lifting facial, transplante capilar e depilação definitiva (eletrólise). As despesas que são meramente benéficas para a sua saúde geral (por exemplo, férias) não são de cuidados médicos. Um fato ou circunstância que muitas vezes, mas nem sempre, indica que os cuidados médicos envolvem o tratamento ou a prevenção de doenças é se eles são prescritos por um médico. A mera sugestão de um médico provavelmente não é suficiente. Além disso, deve haver uma relação entre o paciente e o médico que prescreve o tratamento.

Qualifying event (evento de qualififcação):

Um evento que permite a um associado modificar a cobertura de benefícios de saúde. Entre o exemplos de eventos de qualificação estão: casamento, nascimento ou adoção de uma criança ou divórcio.

Quality Care Dosing:

Uma análise de um medicamento que garante que tanto a quantidade quanto a dosagem são consistentes com as recomendações da Administração Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA), do fabricante e das recomendações clínicas.

Referral (encaminhamento):

Se um PCP determinar que um indivíduo requer cuidados especializados, o PCP poderá "encaminhar" essa pessoa para um especialista apropriado. Muitas vezes, o plano de atendimento gerenciado exige um encaminhamento antes de cobrir certos serviços.

Reabilitação:

Reabilitação significa a restauração ou melhoria da saúde e da capacidade de um empregado de desempenhar suas funções no trabalho. Isso geralmente envolve um programa de serviços clínicos e vocacionais com o objetivo de devolver os empregados a uma ocupação satisfatória, se possível.

Service area (área de serviço):

A região coberta por uma rede de provedores de assistência médica.

Skilled Nursing Facility (SNF, ou unidade de enfermagem especializada):

Uma instalação licenciada que oferece atendimento de enfermagem e serviços relacionados a pacientes que não precisam de hospitalização em um ambiente de cuidados intensivos.

Specialists (especialistas):

Provedores cujas práticas são limitadas ao tratamento de uma doença específica (por exemplo, oncologistas), partes específicas do corpo (por exemplo, ouvido, nariz e garganta) ou procedimentos específicos (por exemplo, cirurgia oral).

Speech Therapy (fonoaudiologia):

Tratamento para corrigir problemas de fala resultantes do nascimento ou de doença, lesão ou tratamento médico anterior.

Step therapy (terapia escalonada):

O processo pelo qual um médico deve prescrever um medicamento de primeira linha (geralmente um medicamento genérico mais acessível) antes de prescrever um medicamento de segunda linha ou de marca.

Subscriber (assinante):

O associado principal ou "assinante" de um plano de saúde. Alguns planos de saúde trocam o termo "assinante" por "inscrito".

Three-Tier Copayment (copagamento de três níveis):

Um programa de farmácia de três níveis em que a pessoa paga um dos três níveis de copagamento de cada prescrição:

• A maioria dos medicamentos genéricos tem o copagamento mais baixo.
• Medicamentos de marca preferenciais têm copagamento ligeiramente mais alto.
• Medicamentos não preferenciais (a grande maioria dos quais tem alternativas genéricas ou de marca preferenciais) exigem o copagamento mais alto.

Tiers (níveis):

O nível em que as farmácias ou os provedores são categorizados. Para farmácias, os níveis estão relacionados a copagamentos. Para provedores, os níveis costumam estar relacionados a medidas de qualidade, mas também podem estar ligados a custos.

Urgent Care (atendimento de urgência):

A necessidade de tratar uma condição médica que, embora não seja uma emergência, requer atenção. Entre os exemplos de necessidades de atendimento de urgência estão infecções de ouvido, entorses, febre alta, vômitos e infecções do trato urinário. Situações de urgência não são consideradas emergências.

Usual, customary, or reasonable (UCR, ou usual, habitual ou razoável):

Valor reembolsado aos provedores com base nas tarifas vigentes em determinada área.

Utilization review (UR, ou avaliação do uso):

O processo de avaliação da entrega de serviços médicos para determinar se o atendimento fornecido é apropriado, clinicamente necessário e de alta qualidade. A UR pode incluir a revisão da adequação das internações, serviços solicitados e fornecidos, tempo de internação e práticas de alta de forma simultânea e retrospectiva.

Waiting Period (período de espera):

Para se qualificar para a cobertura de certos planos de saúde em grupo, muitas empresas exigem que o funcionário cumpra um determinado número de dias contínuos de serviço como empregado ativo em tempo integral.