GESTÃO DE UTILIZAÇÃO

Queremos garantir que você receba o melhor atendimento possível, e podemos fazer isso por meio da gestão de utilização. É um processo no qual revisamos os serviços de saúde propostos para garantir que o tratamento que está sendo solicitado é eficaz e criticamente apropriado. Ao utilizarmos critérios clínicos baseados em evidências, podemos avaliar o fornecimento de serviços de saúde e medicamento para determinar se eles são apropriados, clinicamente necessários e de alta qualidade. A gestão de utilização pode incluir revisão antes do serviço, revisão simultânea urgente, revisão após o serviço e apresentação de recurso.

Nossas decisões de gestão de utilização são baseadas exclusivamente na adequação do atendimento e na cobertura fornecidos pelo seu plano. Não recompensamos provedores de atendimento de saúde ou outros indivíduos de nenhuma maneira por negações de cobertura. Não oferecemos incentivos financeiros para encorajar decisões que resultem em menos atendimento e serviços.

Os critérios clínicos que utilizamos para tomar decisões clinicamente necessárias são desenvolvidos com informações de provedores de atendimento de saúde em especialidades relevantes e são baseados em evidências clínicas. Esses critérios são revisados anualmente.

Essas informações servem apenas como referência. Se você tiver alguma dúvida sobre critérios clínicos, consulte seu provedor de atendimento de saúde.

Critérios para revisão clínica

Para obter mais informações sobre o que o seu plano cobre (tecnologias, procedimentos, tratamentos, suprimentos, equipamentos, medicamentos ou outros serviços), leia nossas políticas de saúde.

Se seu plano inclui o formulário Standard Control with Advanced Control Specialty (SC-ACSF), acesse a página de critérios clínicos para SC-ACSF para consultar as diretrizes gerais que ajudam a determinar quais medicamentos, tratamentos ou suprimentos cobrimos.

Se você não encontrar as informações que está procurando nas páginas de políticas de saúde ou critérios clínicos para SC-ACSF, você pode preencher um dos formulários abaixo para receber uma cópia dos critérios determinando o que está incluído em sua cobertura de atendimento. Instruções para enviar suas solicitação estão localizadas no final de cada formulário.

Formulários de solicitação de critérios clínicos

Os formulários de solicitação de critérios clínicos são apenas para solicitações de critérios. Não use esses formulários para solicitar cobertura ou autorização de nenhum serviço.

Formulário de solicitação de critérios clínicos da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts

Preencha e envie este formulário para solicitar critérios clínicos para decisões relacionadas à cobertura de saúde, farmácia ou saúde mental.

Formulário de solicitação de critérios clínicos da Whole Health Living^®´

Preencha e envie este formulário para solicitar critérios clínicos para decisões relacionadas ao atendimento quiroprático.