Seus direitos e proteções contra faturas médicas inesperadas
(em vigor a partir de 1/1/2022)

Quando você recebe atendimento de emergência ou é tratado por um provedor fora da rede em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, você está protegido contra cobrança inesperada ou cobrança de saldo.

O que é "cobrança de saldo" (às vezes chamado de "cobrança inesperada")?

Ao consultar um médico ou outro provedor de assistência médica, você pode ter que pagar certos custos do próprio bolso, como copagamento, cosseguro e/ou franquia. Você pode ter outros custos ou ter que pagar a conta inteira se consultar um provedor ou visitar uma instalação de atendimento médico não esteja na rede do seu plano de saúde.

"Fora da rede" descreve provedores e instalações que não assinaram um contrato com o seu plano de saúde. Provedores fora da rede podem ter permissão para cobrar de você a diferença entre o que seu plano concordou em pagar e o valor total cobrado por um serviço. Isso é chamado de "cobrança de saldo". Esse valor provavelmente é superior ao valor dos custos da rede para o mesmo serviço e pode não contar para seu limite anual a pagar do próprio bolso.

A "cobrança inesperada" é uma cobrança imprevista. Pode ocorrer quando você não pode controlar quem está envolvido no seu tratamento, como em uma emergência ou quando você agenda uma visita a uma instalação da rede, mas é inesperadamente atendido por um provedor fora da rede.

Você está protegido da cobrança de saldo para:

Serviços de emergência

Se você tiver uma condição médica de emergência e receber serviços de emergência de uma instalação ou provedor fora da rede, o máximo que o provedor ou instalação pode cobrar de você é o valor de compartilhamento de custos da rede do seu plano (como copagamentos e cosseguro). Você não pode ser cobrado pelo saldo desses serviços de emergência. Isso inclui serviços que você pode obter quando estiver em condição estável, a menos que dê consentimento por escrito e desista de suas proteções para não ser cobrado pelo saldo desses serviços pós-estabilização.

Alguns serviços em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede

Quando você recebe serviços de um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, alguns provedores podem estar fora da rede. Nesses casos, o máximo que esses provedores podem cobrar de você é o valor de compartilhamento de custos da rede do seu plano. Isso se aplica a serviços de medicina de emergência, anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista ou intensivista. Esses provedores não podem cobrar o saldo de você e não podem pedir a você que desista de suas proteções para não ser cobrado.

Se você obtiver outros serviços nessas instalações da rede, os provedores fora da rede não poderão lhe enviar cobranças de saldo, a menos que, após receber o aviso adequado do provedor informando o status de não participante desse provedor pelo menos 72 horas antes da entrega do serviço, você dê consentimento por escrito e desista de suas proteções.

Você nunca será obrigado a abrir mão de suas proteções contra cobranças de saldo. Você também não é obrigado a receber atendimento fora da rede. Você pode escolher um provedor ou instalação na rede do seu plano.

Quando as cobranças de saldo não são permitidas, você também tem as seguintes proteções:

• Você é responsável apenas por pagar sua parte dos custos (como copagamentos, cosseguro e franquias que pagaria se o provedor ou instalação fosse da rede). Seu plano de saúde pagará diretamente os provedores e instalações fora da rede.
• Geralmente o plano de saúde deve:
  • Cobrir os serviços de emergência sem exigir que você obtenha aprovação prévia para os serviços (autorização prévia).
  • Cobrir os serviços de emergência de provedores fora da rede.
  • Basear o que você deve ao provedor ou instalação (compartilhamento de custos) no que você pagaria a uma instalação ou provedor da rede e apresentar esse valor em sua explicação dos benefícios.
  • Considerar qualquer valor que você paga por serviços de emergência ou fora da rede em seu limite de franquia e pagamento do próprio bolso.

Acesse o site federal abaixo para obter mais informações sobre seus direitos sob a legislação federal:
Consumidores | CMS

Se você acha que foi cobrado incorretamente, poderá contatar a No Surprises Help Desk (NSHD) federal pelo telefone 1-800-985-3059 ou enviar uma reclamação por meio do site indicado acima.

Informações sobre as leis estaduais aplicáveis:

As leis existentes em Massachusetts visam proteger os consumidores em determinadas circunstâncias de cobrança de saldo, mas podem não fornecer proteção total. De acordo com a legislação estadual, os planos HMO e PPO em Massachusetts devem pagar um valor "razoável" por serviços de emergência fora da rede e exigir que as seguradoras não cobrem dos associados valores acima do nível de compartilhamento de custos da rede. De acordo com as leis atuais de Massachusetts, não é explicitamente proibido enviar cobranças de saldo ao paciente em muitas situações — e não há abordagem padronizada da seguradora para lidar com questões de cobranças fora da rede.