Formulários
Aqui você encontrará os formulários mais solicitados pelos associados. Para fazer download do formulário de que você precisa, siga os links abaixo.
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Formulário de Apelação e Reclamação [PDF]
- Solicite um formulário de apelação se você acha que nós não cobrimos ou pagamos o suficiente por um serviço ou medicamento recebido.
- Solicite um formulário de reclamação se você tem uma queixa contra a Blue Cross ou seu provedor de assistência médica.
Autorização para divulgação de informações, designação de um representante pessoal e muito mais.
Autorização de Débito, Autorização de Pagamento Recorrente [PDF]
Programe seu pagamento para ser debitado automaticamente na conta bancária.
Declaração Juramentada de Falecimento de Associado [PDF]
Formulário de Reivindicação de
Reembolso pelo cônjuge sobrevivente ou descendente de um assinante falecido.
Solicitação de Pagamento Direto para Pagamento por Alteração de Associado [PDF]
Formulário de alteração no pagamento direto após uma mudança de associado devido a circunstâncias como casamento, divórcio, nascimento de um filho ou perda de quallificação.
Documentação de Status de Representante Legal de Associado [PDF]
Formulário que documenta a autoridade legal de um indivíduo para agir em nome de um associado na tomada de decisões sobre sua assistência médica.
Declaração Juramentada de Parceria Doméstica [PDF]
Quando seu plano incluir cobertura para parceiros domésticos, você e seu parceiro doméstico devem atender a determinados critérios de qualificação. Uma declaração juramentada é um testemunho de que esses requisitos de qualificação são atendidos.
Solicitação do Associado de Prestação de Contas de Divulgações [PDF]
Formulário de solicitação de prestação de contas de divulgação de informações de saúde protegidas.
Designação de um Representante Autorizado de Associado [PDF]
Formulário que designa um indivíduo como seu representante autorizado, que pode discutir e receber informações sobre a cobertura de assistência médica fornecida por meio da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Designação de um representante pessoal de associados do Medicare Advantage [PDF]
Um formulário para que associados do Medicare Advantage designem uma pessoa como sua representante autorizada, que possa discutir e receber informações sobre sua cobertura de assistência médica fornecida por meio da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Solicitação de Associado para Alterar Informações Médicas Protegidas [PDF]
Formulário de solicitação de alteração de Informações Médicas Protegidas (PHI) que a Blue Cross Blue Shield of Massachusetts mantém no conjunto de registros designado.
Permissão para Divulgação Única de Informações [PDF]
Formulário de autorização para a
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts enviar informações específicas a um indivíduo específico.
Pacote de Auditoria de Renovação [PDF]
Você e seus dependentes devem morar em Massachusetts para renovar seu plano de saúde individual com a Blue Cross Blue Shield of MA. Utilize este formulário para demonstrar sua qualificação.
Solicitação de Acesso ou de Cópias de Informações de Saúde Protegidas no Conjunto de Registros Designado [PDF]
Formulário de solicitação para inspecionar ou obter cópias de informações de saúde protegidas no conjunto de registros designado mantido pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts.
Manutenção de Cobertura para um Dependente Adulto Deficiente [PDF]
Um formulário para solicitar cobertura para uma criança dependente portadora de deficiência psicológica ou física.
Declaração Juramentada de Certificado de Estudante [PDF]
Formulário que certifica que seu filho é estudante em tempo integral em uma escola acreditada. Isso permite que ele continue a ter direito à cobertura de saúde de sua apólice.
Formulário de Declaração Juramentada de Licença Médica de Estudante [PDF]
Este formulário certifica que o estudante dependente está de licença médica necessária de uma escola pós-secundária.
Serviços para Transgêneros [PDF]
Formulário que detalha como solicitar autorização prévia, ou pré-aprovação, antes de serviços de afirmação de gênero (transgênero).
Formulário de Inscrição para Benefícios Odontológicos Aprimorados [PDF]
Sua apólice de cobertura odontológica deve incluir benefícios odontológicos aprimorados para se qualificar para cobertura.
Folheto Blue Cross Blue Shield Global Core® [PDF]
Um guia informativo para associados da Blue Cross viajando dentro dos Estados Unidos ou no exterior. BlueCard®' e Blue Cross Blue Shield Global® Core garantem que você tenha acesso aos melhores médicos e hospitais e a serviço em nível de concierge.
Formulário de Isenção de Taxas para o Período de Inscrições [PDF]
Se você não adquiriu seguro saúde durante o período de inscrição aberta, poderá solicitar isenção de taxa acessando mass.gov.
Formulário de Solicitação de Transição de Atendimento/Continuidade de Atendimento [PDF]
Este formulário pode ser usado para um associado* da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts que:
- - Seja novo no plano e esteja recebendo tratamento contínuo de um provedor que não faz parte da rede da Blue Cross; ou
- - Esteja recebendo tratamento contínuo de um provedor que recentemente deixou a rede da Blue Cross; ou
- - Esteja usando uma rede de provedor em camadas e recebendo tratamento contínuo de um provedor que mudou para o nível de compartilhamento de custos mais alto.
*Este formulário não se aplica a associados do HMO Blue® nem a associados do Programa Federal de Empregados (FEP).
Formulário de reembolso por condicionamento* [PDF]
Formulário para reivindicar seu reembolso por programas de condicionamento ou equipamentos qualificados.
Formulário de reembolso por condicionamento* — somente Medicare Advantage [PDF]
Um formulário para que associados do Medicare Advantage reivindiquem seu reembolso em programas de condicionamento e equipamentos qualificados.
Formulário de Reembolso por Condicionamento* (espanhol) [PDF]
Formulário para reivindicar seu reembolso por programas de condicionamento ou equipamentos qualificados.
Folheto "Vivendo com Saúde sem Fumar — Liberte-se dos Cigarros" [PDF]
20 fatos sobre tabagismo, motivos para parar de fumar e mitos sobre o assunto.
Formulário de Reembolso por Emagrecimento* [PDF]
Formulário para reivindicar seu reembolso por programa de emagrecimento qualificado.
Formulário de reembolso por emagrecimento* — somente Medicare Advantage [PDF]
Um formulário para que associados do Medicare Advantage reivindiquem seu reembolso por um programa qualificado de emagrecimento.
Formulário de Reembolso por Emagrecimento* (espanhol) [PDF]
Formulário para reivindicar seu reembolso por programa de emagrecimento qualificado.
*Os reembolsos podem variar. Consulte o seu Resumo de Benefícios para confirmar o valor do reembolso.
Quando você é cobrado por serviços de um provedor que não envia diretamente uma reivindicação ao plano Blue Cross Blue Shield local, você pode enviar essa reivindicação para reembolso.
Para usar nossos formulários em papel, faça download do formulário apropriado clicando nos links abaixo e siga as instruções no formulário.
Formulário de Reivindicação Odontológica [PDF]
Formulário para envio de reivindicação odontológica com instruções para apresentação de uma reivindicação.
Formulário de reivindicação da EyeMed [PDF]
Um formulário para envio de reivindicação oftalmológica para assinantes do Medicare que tenham o EyeMed como administrador de benefícios oftalmológicos de rotina.
Formulário de Reivindicação Médica [PDF]
Formulário para envio de reivindicação médica com instruções para apresentação de uma reivindicação.
Formulário de Reivindicação de Assinante Medex®´ [PDF]
Formulário para envio de reivindicação de assinantes Medex com instruções para apresentação de uma reivindicação.
Formulário de Reivindicação de Assinante Medicare Advantage [PDF]
Formulário de envio de reivindicação para assinantes do Medicare Advantage com instruções sobre como apresentar uma reivindicação.
Formulário de Reembolso por Teste de COVID-19 em Domicílio [PDF]
Os associados qualificados podem preencher o Reembolso por Teste de COVID-19 em Domicílio.
Formulário internacional de reivindicações para atendimento recebido fora dos EUA, Porto Rico e Ilhas Virgens dos EUA.
Formulário de Reivindicação Internacional [PDF]
Formulário para associados que enviam uma reivindicação médica quando o atendimento é recebido fora dos EUA, Porto Rico e Ilhas Virgens dos EUA.
*Associados do Medicare Advantage devem usar o Formulário de Reivindicação de Assinante Medicare Advantage acima.
Formulário de reivindicação de reembolso por prescrição (inglês) [PDF]
Formulário de reivindicação de reembolso por prescrição (espanhol) [PDF]
Para solicitar reembolso por uma prescrição, faça o download, imprima, preencha este formulário e envie-o junto com seus recibos para o endereço fornecido neste formulário.
Formulário Padrão de Massachusetts para Solicitações de Autorização Prévia de Medicamentos [PDF]
O seu médico pode usar este formulário para solicitar autorização prévia ou uma exceção para que seu medicamento seja coberto.
Formulário de solicitação de autorização prévia para medicamento de hepatite C em Massachusetts [PDF]
Seu médico pode usar esse formulário para solicitar autorização prévia para medicamento de hepatite C ou uma exceção para que seu medicamento seja coberto.
Formulário de Pedido de Farmácia de Serviço por Correio [PDF]
Você pode usar este formulário para fazer a reposição de prescrições por meio da farmácia de serviço por correio.
Você pode se qualificar para reembolso por algumas despesas de viagem relacionadas à obtenção de serviços de aborto. Para saber se você se qualifica, entre em contato com o Atendimento de Associados pelo telefone 1-888-420-4501.
Como uma organização de saúde, acreditamos que nossos associados devem ter acesso aos cuidados de que precisam e desejam. Para apoiar nossos associados em estados onde o acesso ao aborto é legalmente restrito, estamos reembolsando certas despesas de viagem e hospedagem relacionadas a serviços de aborto (cirúrgicos ou por meio de medicamentos). Ver nossa declaração pública.
Formulário de reembolso relativo ao benefício de viagem [PDF]
Este benefício reembolsa certas despesas de viagem e hospedagem relacionadas à obtenção de serviços cobertos que não estão disponíveis dentro de 100 milhas de sua casa. Para descobrir se você se qualifica, ligue para o Atendimento de Associados pelo telefone 1-888-420-4501.
Associados qualificados receberão formulários fiscais que servem como prova de cobertura de seguro saúde.
Formulário 1099-HC
Forneceremos o Formulário 1099-HC de 2020 aos associados qualificados que estavam inscritos em um plano da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts em qualquer momento durante o ano civil. Se você se qualificar, receberá seu formulário:
- Por correio, postado em 31 de janeiro de 2021
- Em sua conta MyBlue, adicionado em 31 de janeiro de 2021
Para consultar seu Formulário 1099-HC dos últimos dois anos, faça login no MyBlue, clique em Minha caixa de entrada e depois em Documentos. Ou você pode acessar diretamente clicando nesta página. Ver meu formulário fiscal.
04-1045815 é o número de identificação fiscal federal (FID) da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts para fins de declaração de impostos de assistência médica.
Você não receberá um Formulário 1095-HC se:
- Você tiver menos de 18 anos de idade
- Você tiver um plano apenas odontológico e/ou oftalmológico da Blue Cross
- Você está inscrito em um plano Medex® ou em um dos nossos planos Medicare Advantage
Se você não receber seu 1099-HC até a primeira semana de fevereiro de 2021, ligue para o Atendimento de Associados pelo número na frente do seu cartão de identificação.
Formulário 1095-B
Forneceremos o Formulário 1095-B de 2020 aos associados qualificados que estavam inscritos em um plano da Blue Cross Blue Shield of Massachusetts em qualquer momento durante o ano civil. O formulário será postado até 31 de janeiro de 2021.
Seu Formulário 1095-B informa em quais meses de 2020 você teve cobertura de assistência médica que atende aos padrões de cobertura essencial mínima estabelecidos pelo governo federal de acordo com a Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
Você não receberá um Formulário 1095-B se:
- Você for associado de um plano autofinanciado
- Você for um associado com plano apenas odontológico e/ou oftalmológico da Blue Cross
- Você estiver inscrito no Medicare Part B ou em um de nossos planos Medicare Advantage
- Você estiver inscrito em um plano Health Savings Account
- Você estiver inscrito em programas de bem-estar que fazem parte da cobertura essencial mínima
Se você não tiver recebido seu 1095-B até a primeira semana de fevereiro de 2021, ligue para o Atendimento de Associados pelo número indicado na frente do seu cartão de identificação.
Formulários fiscais adicionais
Além do Formulário 1099-HC e do Formulário 1095-B, existem outros formulários fiscais relacionados a assistência médica que você não receberá da Blue Cross. O prazo para fornecer esses formulários a associados qualificados é 31 de janeiro.
Formulário 1095-A
O Formulário 1095-A, ou Declaração de Mercado de Seguro Saúde, é para pessoas que têm seguro saúde pelo Massachusetts Health Connector ou um plano ACA Marketplace. Esse formulário será fornecido aos associados qualificados por seu plano.
Se você tem um plano de saúde por meio do Massachusetts Health Connector e não tiver recebido seu Formulário 1095-A até 31 de janeiro, acesse Health Care Connector
Formulário 1095-C
O Formulário 1095-C é para pessoas que recebem seguro saúde de seu empregador. Este formulário será fornecido aos associados qualificados por seu empregador.
Se você tem um seguro saúde fornecido pelo empregador e não tiver recebido seu Formulário 1095-C até 31 de janeiro, entre em contato com seu empregador ou departamento de RH.